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通过示例和方法说明了解根本原因分析

要理解根本原因分析,最简单的方法是考虑常见问题。如果我们生病了并在工作时呕吐,我们会去看医生,让医生找出病根。如果我们的汽车抛锚了,我们会让汽修师找出问题的根本原因。如果我们的业务在某个地区的业绩超出或低于预期,我们会尝试找出原因。

在以上每个例子中,我们都可以通过简单的方法来应付表面的问题。如果不想在上班时呕吐,我们可以待在家中并准备好痰盂。如果要在私家车无法启动时外出,我们可以坐公交车,把坏车留在家中。但这些办法治标而不治本 — 需要治疗的肠胃感染或者需要维修的交流发电机得不到处理。要解决或分析一个问题,我们必须进行根本原因分析,找出确切的原因以及解决方法。

本文将定义根本原因分析,简要介绍常用技巧,演示模板方法,并提供一些示例。

好的。那什么是根本原因分析呢?

根本原因分析 (RCA) 指为了确定适合的解决方案而探查问题根本原因的过程。RCA 认为,与解决临时问题和被动应对相比,以系统化方式防范和解决基础问题可以让效果得到显著改善。

根本原因分析可以综合运用一系列原理、技巧和方法来找出某个事件或趋势的根本原因。RCA 可以透过表层的因果关系,显示流程或系统最初在哪个环节出现故障或造成问题。

目标和优势

根本原因分析的第一个目标是发现问题或事件的根本原因。

第二个目标是全面了解如何修复、弥补根本原因内的深层问题,以及如何吸取教训。

第三个目标是将从分析中获得的见解应用到实践中,从而以系统化方式预防各种问题,或者再次运用成功的做法。

分析的价值只能通过应用来体现,因此 RCA 的第三个目标十分重要。我们还可以通过 RCA 来修改核心流程或解决系统问题,从而避免将来可能出现的事故。举例来说,在橄榄球运动员出现脑震荡时,我们不仅仅要治疗症状,还可以通过根本原因分析来建议运动员佩戴头盔,减少再次出现脑震荡的风险。

对症治疗看起来非常有效。解决大量的问题会让人获得成就感。但如果不切实诊断出问题的根本原因,我们就可能一而再,再而三地遇到相同的问题。新闻编辑不仅仅要将每一个缺失的逗号补上,还需要对新闻作者进行培训,让他们知道如何在日后的新闻稿件中正确使用逗号,从而防止类似的问题。

核心原则

要有效进行根本原因分析,我们必须遵循几条核心原则,其中的一些原则是显而易见的。这些原则不仅有助于确保分析质量,还可以帮助分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。

  • 您的重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补,而不是仅仅消除症状。
  • 但对症治疗可以在短期内缓解症状,您不应该忽视其重要性。
  • 您需要认识到,问题可能有多个根本原因,这种情况经常出现。
  • 专注于事情如何发生以及为何发生,而不是应该归咎于谁。
  • 应该讲究策略,找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论。
  • 提供充足的信息作为更正措施的依据。
  • 考虑如何在日后防范(或复制)根本原因。

以上原则表明:分析深层次的问题或原因时,我们必须采用从整体出发,采取全面的策略。我们不但要发现根本原因,还应该努力提供相关背景和信息,以便制定决策或行动方案。记住:高质量的分析是可以付诸行动的分析。

如何进行有效的根本原因分析:技巧和方法

我们可以在进行根本原因分析时选用大量的技巧和策略,下文并未列出所有技巧和策略。但我们将介绍一些最常用、适用范围最广泛的技巧。

5 个为什么

进行根本原因分析时,一种较为常见的技巧是 5 问法。我们也可以将这种方法视为顽皮宝宝的方法。得到每个问题(“为什么”)的答案后,继续提出更深入的问题(“好,那为什么”)。儿童能够有效地进行根本原因分析,这让很多人感到惊讶。根据常识,我们可以通过大约五个“为什么”找到最根本的原因 — 但有时只需要问两次,有时需要问 50 次。

示例:我们回到刚才的橄榄球运动员脑震荡示例。首先,我们的运动员会反映一个问题:为什么我的头痛这么严重?这是第一个“为什么”。
第一个答案:因为我视物模糊。
第二个“为什么”:为什么您视物模糊?
第二个答案:因为我的头撞到了地面。
第三个“为什么”:为什么您的头撞到了地面?
第三个答案:我在对手的阻截下倒地,头重重地撞到地面。
第四个“为什么”:为什么撞到地面后会这么痛?
第四个答案:因为我没有佩戴头盔。
第五个“为什么”:为什么您没有佩戴头盔?
第五个“为什么”:因为更衣室没有足够多的头盔。

啊哈。通过这五个问题,我们发现脑震荡的根本原因最有可能是头盔数量不足。今后,为了防止此类脑震荡的风险,我们可以确保每名橄榄球运动员都有一顶头盔。(当然,佩戴头盔也不能保证脑震荡一定不会发生。因此要多加小心!)

这 5 个问题所起的作用是避免我们进行无根据的假设。针对递进式问题探寻详细的答复,答案会在每一轮变得更加明确、更加精炼。在理想情况下,最后一个问题会揭示出某个失败的过程,此时我们就能够对此过程采取更正措施。

变更分析/事件分析

在进行根本原因分析时,另一个有用的方法是仔细分析事件发生之前的各种变更。
如果存在大量可能的原因,这种方法会非常管用。我们的调查不应该局限于出现问题的具体日期或时刻,而是应该覆盖一个更长的时期,以便获得历史背景。

1.首先,我们列出可能导致某个事件发生的所有潜在原因。这应该包括所有有害、有益及良性变更。

示例:我们假设,要分析的事件是我们在纽约市的销售额在某一天出奇地高,我们想知道这个销售额背后的原因,以便重现这样的事件。首先,我们列出每个主要客户的每个接触点、每个事件、每个可能相关的变更。

2.接下来,我们根据自己对每个变更或事件的影响力对其进行分类。我们的类别可以是“内部/外部”、“自有/非自有”等等。

示例:在我们的“日销售额超高”示例中,我们开始梳理出一些事情,例如“销售代表进行了关于社会影响的新幻灯片演示”(内部),“季度最后一天”(外部)或“春季第一天”(外部)等。

3.第三步,我们逐个分析每个事件,确定该事件是无关因素、相关因素、促成因素,还是可能的根本原因。大部分分析工作都集中在这个阶段,我们也可以在此阶段使用其他方法,例如“5 问法”。

示例:我们在分析中发现,那些制作精美的新销售幻灯片其实是无关因素,而那个时间节点(季度最后一天)肯定是一个促成因素。但可能性最大的根本原因却是另一个因素:该地区的销售主管搬到了车程更近的新住所,因此从该季度的最后一个星期开始,她与客户会面的时间比以往早了 10 分钟。

4.第四步,我们研究怎样才能复制根本原因或者对其采取纠正措施。

示例:让每个人都搬家不太现实,但我们的组织决定:如果销售代表能够在季度的最后一星期每天提前十分钟与客户会面,他们就有可能复制这个根本原因并取得成功。

因果鱼骨图

另一种常见的方法是创建鱼骨图(又称 Ishikawa 图)来对因果关系进行可视化呈现。这种方法有助于发现问题的可能原因;根据此方法,我们沿着类别分支路径找到各种潜在原因并最终确定根本原因。它与 5 问法类似但直观程度远高于 5 问法。

通常,我们先把问题放在图形中部(鱼的脊柱),然后通过头脑风暴找出几个类别的原因,将这些原因放到从主线散发出的分支(鱼骨架的肋骨)上。这些类别非常宽泛,可能包括“人”或者“环境”等。划分类别后,我们将其细分为更小的群组。举例来说,在“人”下方,我们可以考虑“领导”、“职员”或“培训”等潜在的根本原因。

我们越来越深入地分析潜在的原因和次级原因,对每个分支提出问题,并在这个过程中越来越接近问题的来源。通过这种方法,我们可以去除无关类别,确定相关因素,并且可能找到根本原因。为简明起见,请在创建图表前仔细考虑要使用的类别。

创建鱼骨图时可以考虑的常见类别:

  • 机器(设备,技术)
  • 方法(流程)
  • 物料(包括原料、消耗品和信息)
  • 人/智力(体力或脑力劳动)
  • 测量(检查)
  • 任务(目的,预期)
  • 管理/财力(领导)
  • 维护
  • 产品(或服务)
  • 价格
  • 推广(营销)
  • 流程(系统)
  • 人员(员工)
  • 实物证据
  • 绩效
  • 场所(地点,环境)
  • 供应方
  • 技能

关于如何有效进行根本原因分析的提示

通过提问来澄清信息并接近答案。越是针对每个可能的原因提出深入的问题,我们就越容易找到根本原因。一旦认为自己找到了问题的根本原因(而不仅仅是另一种表面现象),我们可以提出更多问题:为什么说这个原因(而非其他原因)是根本原因?我们如何解决根本原因,防止问题再次发生?

使用简单的问题,例如“为什么?”“如何?”以及“那意味着什么”来寻找理解问题的途径。

进行团队合作并寻求新颖的观点

无论是单个合作伙伴还是由同事组成的整个团队,不同的视角总是有助于我们更快地找到解决方案,还可以打消我们的偏见。获取其他人的意见也有助于发掘更多的观点,帮助我们验证自己的假设。

为将来的根本原因分析制定计划

进行根本原因分析的时候,我们必须注意流程本身。做好笔记。提出关于分析流程本身的问题。根据您的具体业务需求和环境,确定是否存在某种最适合您的技术或方法。

别忘了也对成功事件进行根本原因分析

根本原因分析是确定故障环节的好方法。我们常常使用根本原因分析来诊断问题,但它在确定成功的根本原因方面同样有效。在成功实现目标、超额或者提前完成任务时,查找成功的根本原因往往是有益的做法。这种分析有助于我们提升关键因素的优先级并主动采取保护措施,进而有可能将一个领域的成功复制到另一个领域。

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